Erbringung unterstützender Dienstleistungen betreffend d. Abrechnungsbearbeitung und -prüfung im Bereich d. Apotheken u. weiterer Stellen nach § 300 SGB V sowie Abrechnungsprüfung nach § 106 d SGB V

Kurze Beschreibung

Erbringung unterstützender Dienstleistungen betreffend d. Abrechnungsbearbeitung und -prüfung im Bereich d. Apotheken u. weiterer Stellen nach § 300 SGB V sowie Abrechnungsprüfung nach § 106 d SGB V

Beschreibung der Beschaffung

Die Auftraggeberin beabsichtigt, einen verlässlichen und kompetenten externen Dienstleister zu beauftragen, der die nachstehend beschriebenen Abrechnungsdienstleistungen mit erfahrenen und qualifizierten Mitarbeitern übernimmt. Gegenstand der Ausschreibung sind dabei unterstützende Dienstleistungen im Bereich der Arzneimittelabrechnungsbearbeitung und -prüfung nach § 300 SGB V. Arzneimittel im Sinne dieser Dienstleistung sind die zu Lasten der Auftraggeberin abgegeben Arzneimittel, die nach § 31 SGB V in die Arzneimittelversorgung einbezogenen Produkte sowie die sonstigen Leistungen nach § 31 SGB V und Impfstoffe nach § 20i Absatz 1 und 2 SGB V (im Folgenden "Arzneimittel"). Dazu gehört das komplette Abrechnungsmanagement, welches die Versichertenprüfung und die pharma-fachliche Prüfung einschließlich der Preis- und Vertragsprüfung sowie die Datenlieferung und Auswertungen bis hin zur Zahlungsvorbereitung sowie die Zahlbarmachung aller Rechnungen beinhaltet. Der Auftragnehmer nimmt die für die Auftraggeberin von den Rechnungslegern/ Rechenzentren eingehenden Rechnungen in Papierform und als Datensätze, die Originalverordnungsblätter, Verordnungsdatensätze und Images an und prüft deren Vollständigkeit. Darüber hinaus gehört die Archivierung aller Abrechnungsdaten/ Papierrechnungen (u. a Originalverordnungsblätter, Images etc.) im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften zum Leistungsinhalt. Die Abwicklung und Archivierung der kompletten Rechnungsprüfungskorrespondenz zwischen Leistungserbringer/ Apotheken und Abrechnungszentren ist ebenso Auftragsgegenstand. Der Auftragnehmer stellt der Auftraggeberin ein Online Portal zur Verfügung, welches der Auftraggeberin den Zugriff auf die Abrechnungsdaten bzw. Images ermöglicht. Zusätzlich bietet das Online Portal ein Klärfallmanagement sowie Recherchemöglichkeiten hinsichtlich Versicherten-, Leistungserbringer und Arztkonto. Die Bereitstellung einer Auswertungs- und Filterfunktion ergänzen das Online Portal. Die Dienstleistung zur Arzneimittelabrechnungsbearbeitung und -prüfung wird unter Punkt 3 der Leistungsbeschreibung detailliert ausgeführt.
Weiterhin beauftragt die Auftraggeberin den Auftragnehmer mit der Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung gemäß § 106 d SGB V. Dabei führt der Auftragnehmer im Rahmen der Abrechnungsprüfung nach § 106 d SGB V eine Plausibilitätsprüfung auf die Anzahl der gelieferten EFN bzw. BFN - Datensätze und ICD-10-Diagnosen durch. Der Auftragnehmer bündelt die auffälligen Abrechnungsdaten und leitet die daraus resultierenden Prüfanträge an die zuständige Kassenärztliche bzw. Kassenzahnärztliche Vereinigung weiter und überwacht das anhängende Verwaltungsverfahren. Hierbei sind die Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und des GKV-Spitzenverbandes zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen gemäß § 106 d Abs. 6 SGB V (Abrechnungsprüfungs-Richtlinien) in der jeweils gültigen Fassung inkl. der gültigen Anlagen zu beachten und umzusetzen (siehe Leistungsbeschreibung unter Punkt 4). Auch im Rahmen dieser Dienstleistung stellt der Auftragnehmer der Auftraggeberin ein Online Portal mit einer entsprechenden Auswertungs- und Filterfunktion zur Verfügung.
Darüber hinaus stellt der Auftragnehmer die korrigierten TP1, TP2 und TP3 Daten für den Morbi - RSA zur Verfügung. (siehe Punkt 4.3 und 5 der Leistungsbeschreibung).

Es wird von einer Gesamtmenge von ca. 3.470.000 Verordnungen bzw. 5.280.000 TA 3 DS pro Jahr sowie einem jährlichen Umsatzvolumen für nach § 300 SGB V abgerechnete Leistungen von ca. 420.000.000 € ausgegangen. Die Zahlen wurden auf Basis des Abrechnungsjahres 2023 1. Halbjahr ermittelt.
Im Bereich der Durchführung der Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen sowie vertragszahnärztlichen Versorgung gemäß § 106 d SGB V hat die Auftraggeberin folgende Anzahl von EFN bzw. BFN Datensätzen zu verzeichnen:
- EFN (Ärzte) - Sätze in 2022: ca. 4.900.000
- BFN (Zahnärzte) - Sätze in 2022: ca. 925.000

Weitere Einzelheiten zu den Mengen und zur Dienstleistung entnehmen Sie bitte den Vergabeunterlagen.

Höchstmengen Arzneimittelabrechnung:

Geschätzte Höchstmenge zur Anzahl der TA 3 Verordnungsdatensätze

Anzahl der TA 3 Verordnungsdatensätze 2025 - 2028: 25.164.694

Höchstmenge 106d Prüfung:

Geschätzte Höchstmenge der EFN Datensätze

Anzahl der EFN Datensätze der Leistungsjahre 2025 - 2028: 24.162.600

Geschätzte Höchstmenge der BFN Datensätze

Anzahl der BFN Datensätze der Leistungsjahre 2025 - 2028: 4.741.909

Höchstmengen manuelle Versichertenprüfung im Rahmen der 106d Prüfung:

Geschätzte Höchstmengen der EFN Datensätze

Anzahl der EFN Datensätze (manuelle Versichertenprüfung) 2025 - 2028: 59.827

Geschätzte Höchstmengen der BFN Datensätze

Anzahl der BFN Datensätze (manuelle Versichertenprüfung) 2025 - 2028: 2.404

Beschreibung der Optionen

Die Auftraggeberin beabsichtigt, die ausgeschriebene Leistung an einen externen Dienstleister für eine Vertragslaufzeit von einem Jahr zu vergeben. Leistungsbeginn ist der 01.01.2025, wobei bereits vor Leistungsbeginn eine Umsetzungsphase erforderlich ist (siehe Punkt 1. 6 der Leistungsbeschreibung). Die Vertragslaufzeit verlängert sich automatisch um jeweils ein weiteres Jahr, sofern der Vertrag nicht mit einer Frist von 6 Monaten zum Ablauf des Geschäftsjahres durch die Auftraggeberin gekündigt wird. Eine Vertragsverlängerung über eine Gesamtlaufzeit von vier Jahren hinaus erfolgt nicht. Der Vertrag endet spätestens mit Ablauf des 31.12.2028, ohne dass es einer Kündigung bedarf.

Genaue Informationen über Fristen für Überprüfungsverfahren

§ 160 Abs. 3 GWB: Der Antrag ist unzulässig, soweit

1.
der Antragsteller den geltend gemachten Verstoß gegen Vergabevorschriften vor Einreichen des Nachprüfungsantrags erkannt und gegenüber dem Auftraggeber nicht innerhalb einer Frist von zehn Kalendertagen gerügt hat; der Ablauf der Frist
nach § 134 Absatz 2 bleibt unberührt,

2.
Verstöße gegen Vergabevorschriften, die aufgrund der Bekanntmachung erkennbar sind, nicht spätestens bis zum Ablauf der in der Bekanntmachung benannten Frist zur
Bewerbung oder zur Angebotsabgabe gegenüber dem Auftraggeber gerügt werden,

3.
Verstöße gegen Vergabevorschriften, die erst in den Vergabeunterlagen erkennbar sind, nicht spätestens bis zum Ablauf der Frist zur Bewerbung oder zur Angebotsabgabe gegenüber dem Auftraggeber gerügt werden,

4.
mehr als 15 Kalendertage nach Eingang der Mitteilung des Auftraggebers, einer Rüge nicht abhelfen zu wollen, vergangen sind.

§ 134 Abs. 2 GWB:

Ein Vertrag darf erst 15 Kalendertage nach Absendung der Information nach Absatz 1 geschlossen werden. Wird die Information auf elektronischem Weg oder per Fax versendet, verkürzt sich die Frist auf zehn Kalendertage. Die Frist beginnt am Tag nach der Absendung der Information durch den Auftraggeber; auf den Tag des Zugangs beim betroffenen Bieter und Bewerber kommt es nicht an.