Rahmenvereinbarung "Abrechnungsprüfung von Leistungen nach dem SGB V und SGB XI"

Kurze Beschreibung

Gegenstand des vorliegenden offenen Verfahrens ist die Durchführung der Abrechnung und der Abrechnungsprüfung in folgenden Leistungsbereichen des SGB V und des SGB XI:
- Heilmittelleistungen (§ 32 SGB V)
- Leistungen der Hebammenhilfe (§ 24d SGB V)
- Fahrkosten/Rettungsdienst (§ 60 SGB V)
- Rehasport/Funktionstraining (43 SGB V)
- Häusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V)
- Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI)
- Entlastungsleistungen (§ 45b SGB XI)
Die Bearbeitung erfolgt als kontinuierliche, monatliche Bearbeitung und/oder als temporäre Bearbeitung bei zusätzlichem Unterstützungsbedarf der Auftraggeberin (z.B. bei erhöhtem Abrechnungsaufkommen).
Bei Bedarf kann die Auftraggeberin den Auftragnehmer während der Laufzeit der Rahmenvereinbarung (voraussichtlich ab Ende 2024) auch mit der Durchführung der Abrechnung und Abrechnungsprüfung in den Bereichen Beratungsbesuche (§ 37 Abs. 3 SGB XI) und Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI) als kontinuierliche, monatliche Bearbeitung und/oder als temporärere Bearbeitung beauftragen.
Die auf sachliche und rechnerische Richtigkeit zu prüfenden Abrechnungen bzw. Abrechnungsdaten werden täglich durch die Leistungserbringer oder Abrechnungszentren übermittelt. Die Abarbeitung innerhalb der geltenden Zahlungsfristen ist sowohl im Rahmen der kontinuierlichen als auch der temporären Bearbeitung zu gewährleisten. Die dafür zu nutzende Software oscare(R) claims wird von der Auftraggeberin zur Verfügung gestellt.
Die zu bearbeitenden Abrechnungsunterlagen werden als Datensätze mittels Datenträgeraustauschverfahren und als Image bzw. papierhaft direkt durch den abrechnenden Leistungserbringer, dessen Abrechnungszentrum oder durch die Auftraggeberin an den Auftragnehmer gesendet. Die hierfür erforderlichen technischen Voraussetzungen sind in der Anlage 1-1 der Vergabeunterlagen beschrieben.
Für die Abrechnungsprozesse im Bereich Fahrkosten/Rettungsdienst, Häusliche Krankenpflege, Pflegesachleistungen, Verhinderungspflege, Beratungsbesuche sowie Entlastungsleistungen (papierhafte Abrechnungsprozesse) ist die Postannahme/Posteingangsbearbeitung, Ablage sowie die Vorbereitung zur Archivierung Leistungsbestandteil.
Detaillierte Angaben zum Leistungsumfang, zu Prüfungsinhalten und - kriterien, zum Prüfungsumfang sowie zum Bearbeitungsverlauf sind der als Anlage 1-2 der Vergabeunterlagen beigefügten Rahmenvereinbarung nebst Anhängen zu entnehmen.
Angaben zum voraussichtlichen Auftragsvolumen können nur auf Basis von Erfahrungswerten aus der Vergangenheit gemacht werden. Die Auftraggeberin schätzt, dass insgesamt jährlich durchschnittlich ca. 2,8 Mio. Einzelrechnungen kontinuierlich und ca. 330.000 Einzelrechnungen temporär zu bearbeiten sind. Die Auftraggeberin geht derzeit weiter davon aus, dass bei entsprechendem Bedarf der Auftraggeberin in den Leistungsbereichen Beratungsbesuche (§ 37 Abs. 3 SGB XI) und Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI) eine temporäre Bearbeitung von insgesamt jährlich durchschnittlich ca. 110.000 Einzelrechnungen zu erfolgen hat. Die Auftraggeberin schätzt weiter, dass es in den jeweiligen Leistungsbereichen bei ca. 1,5 v. H. der jährlich voraussichtlich zu bearbeitenden Einzelrechnungen zu Nachberechnungen (Nachbesserung/ Nachbearbeitung) kommen wird. Die Mengenangaben dienen lediglich der Orientierung. Eine Abrufverpflichtung der Auftraggeberin aus der Rahmenvereinbarung insgesamt oder auf einzelne Leistungsbereiche bezogen in einer bestimmten Höhe besteht nicht. Die angegebenen Mengen können auch signifikant über- bzw. unterschritten werden. Während der Laufzeit der Rahmenvereinbarung kann für einzelne Leistungsbereiche auch gar kein bzw. temporär kein Abnahmebedarf bestehen.

Beschreibung der Beschaffung

Gegenstand des vorliegenden offenen Verfahrens ist die Durchführung der Abrechnung und der Abrechnungsprüfung in folgenden Bereichen des SGB V und des SGB XI:
- Heilmittelleistungen (§ 32 SGB V)
- Leistungen der Hebammenhilfe (§ 24d SGB V)
- Fahrkosten/Rettungsdienst (§ 60 SGB V)
- Rehasport/Funktionstraining (43 SGB V)
- Häusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V)
- Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI)
- Beratungsbesuche (§ 37 Abs. 3 SGB XI)
- Verhinderungspflege (§ 39 SGB SGB XI)
- Entlastungsleistungen (§ 45b SGB XI)
Die Bearbeitung erfolgt als kontinuierliche, monatliche Bearbeitung und/oder als temporärere Bearbeitung von Sammel- und Einzelrechnungen. Die auf sachliche und rechnerische Richtigkeit zu prüfenden Abrechnungen bzw. Abrechnungsdaten werden täglich durch die Leistungserbringer oder Abrechnungszentren übermittelt. Die Abarbeitung innerhalb der geltenden Zahlungsfristen ist zu gewährleisten. Die dafür zu nutzende Software oscare(R) claims wird von der Auftraggeberin zur Verfügung gestellt.
Dieser Auftrag umfasst nicht die monatliche Gesamtanzahl der bei der Auftraggeberin zur Abrechnung eingereichten Verordnungen bzw. Abrechnungen. Vielmehr werden Anteile aus der zur Abrechnung eingereichten Gesamtanzahl der Verordnungen/Abrechnungen durch die Auftraggeberin weiterhin selbst bearbeitet.
Bei zusätzlichem Unterstützungsbedarf (z.B. bei erhöhtem Abrechnungsaufkommen) der Auftraggeberin hat die temporäre Bearbeitung von Abrechnungen zu erfolgen. Die Auftraggeberin informiert den Auftragnehmer jeweils bei Bedarf über die Art und den Umfang der zu bearbeitenden Einzelrechnungen. Die Bearbeitung durch den Auftragnehmer muss innerhalb von 5 Arbeitstagen nach Bedarfsanzeige der Auftraggeberin erfolgen. Die Abarbeitung innerhalb der geltenden Zahlungsfristen ist zu gewährleisten.
Die zu bearbeitenden Abrechnungsunterlagen werden als Datensätze mittels Datenträgeraustauschverfahren und als Image bzw. papierhaft direkt durch den abrechnenden Leistungserbringer, dessen Abrechnungszentrum oder durch die Auftraggeberin an den Auftragnehmer gesendet. Die hierfür erforderlichen technischen Voraussetzungen sind in der Anlage 1-1 beschrieben.
Für die Abrechnungsprozesse im Bereich Fahrkosten/Rettungsdienst, Häusliche Krankenpflege, Pflegesachleistungen, Verhinderungspflege, Beratungsbesuche sowie Entlastungsleistungen (papierhafte Abrechnungsprozesse) ist die Postannahme/Posteingangsbearbeitung, Ablage sowie Vorbereitung zur Archivierung Leistungsbestandteil.
Detaillierte Angaben zum Leistungsumfang, zu Prüfungsinhalten und -kriterien, zum Prüfungsumfang sowie zum Bearbeitungsverlauf sind der als Anlage 1-2 beigefügten Rahmenvereinbarung nebst Anhängen zu entnehmen. Die im Anhang 5 zu Anlage 1-2 beschriebenen zusätzlichen Qualitätsanforderungen sind zu beachten und einzuhalten.

Liste und kurze Beschreibung der Bedingungen

1) Eigenerklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen
(Anlage 6-1 der Vergabeunterlagen)
2) Erklärung zu den Russlandsanktionen (Anlage 6-2 der Vergabeunterlagen)

Liste und kurze Beschreibung der Auswahlkriterien

1) Darstellung des Gesamtumsatzes des Bieters in den letzten 3 Ge-schäftsjahren, aufgesplittet je Geschäftsjahr (Anlage 6-3 der Vergabeunterlagen)
2) Darstellung des Umsatzes, welchen der Bieter mit Dienstleistungen im Bereich der Abrechnung/Abrechnungsprüfung für eine gesetzliche Kranken-/Pflegeversicherung in den letzten 3 Geschäftsjahren erzielt hat, aufgesplittet je Geschäftsjahr (Anlage 6-4 der Vergabeunterlagen).

zu 2): Die Auftraggeberin betrachtet für die Durchführung des Auftrages lediglich solche Bieter als geeignet, welche im Schnitt der letzten 3 Geschäftsjahre einen Mindestumsatz von 950.000 EUR mit vergleichbaren Dienstleistungen nachweisen können. Im Falle einer Bietergemeinschaft wird der addierte Umsatz zugrunde gelegt.

Liste und kurze Beschreibung der Auswahlkriterien

1) detaillierte Darstellung von Referenzprojekten über die Durchführung einer Rechnungsbearbeitung im Bereich des SGB V und/oder SGB XI für eine gesetzliche Kranken-/Pflegeversicherung in vergleichbarem Umfang über einen Zeitraum von mindestens 2 Jahren (insgesamt 24 Kalendermonate) innerhalb der letzten 3 Jahre unter Angabe
- des Auftraggebers einschließlich Angabe eines Ansprechpartners mit Telefonnummer,
- einer Beschreibung der Leistung mit Angaben zum Leistungsbereich und der Datengrundlage,
- des Auftragszeitraumes sowie
- des monatlichen Auftragsvolumens (durchschnittliche Anzahl der bearbeiteten Abrechnungen)
unter Verwendung von Anlage 6-5 der Vergabeunterlagen, welche gegebenenfalls zu vervielfältigen ist.
2) Selbstdarstellung des Unternehmens: Unternehmensform; Firmenname; Anschrift; Kontakt; Internetadresse; Standorte; Niederlassungen; Anzahl und Orte der Servicestandorte sowie Zahl des Servicepersonals (EU-Mitgliedstaat oder andere Vertragsstaaten des Abkommens über den EWR); Gesellschafterliste; Firmenbeteiligungen; Firmenabhängigkeiten; Geschäftsleitung; Gesamtzahl der Mitarbeiter für den auftragsrelevanten Bereich weltweit und regional; Branche/Sparte, in welcher das Unternehmen überwiegend tätig ist sowie räumliche und technische Ausstattung, Produkt- und Dienstleistungsportfolio
3) Nachweis einer gültigen Zertifizierung nach DIN ISO 9001 oder vergleichbar
4) Nachweis einer gültigen Zertifizierung nach DIN ISO 22301 (oder vergleichbar) oder Nachweis der Umsetzung eines Business Continuity Managements (BCM) auf andere geeignete Weise (z.B. interne Richtlinien), welches sich an den Anforderungen der DIN ISO 22301 oder vergleichbar orientiert

Bedingungen für die Teilnahme (technische und berufliche Fähigkeiten)

zu 1): Die Auftraggeberin betrachtet lediglich solche Bieter als geeignet, welche durch ein oder mehrere Referenzprojekte Erfahrungen in Abrechnungsprozessen aus mindestens zwei der ausgeschriebenen Bereiche des SGB V und/oder SGB XI nachweisen können. In mindestens einem dieser Leistungsbereiche muss die Bearbeitung der Abrechnungen auf Basis von angelieferten DTA- und Imagedaten und in mindestens einem weiteren Leistungsbereich auf Basis von angelieferten DTA- und papierhaften Daten erfolgt sein. Alternativ kann die Bearbeitung der Abrechnungen in den jeweiligen Leistungsbereichen auch sowohl auf Basis von angelieferten DTA- und Imagedaten als auch auf Basis von angelieferten DTA- und papierhaften Daten erfolgt sein. Das bzw. die Referenzprojekt/e müssen auch mit dem verfahrensgegenständlich Auftrag hinsichtlich des Umfangs vergleichbar sein. Eine Vergleichbarkeit im Hinblick auf den Umfang ist gegeben, wenn im Rahmen des bzw. der Referenzprojektes/e innerhalb des o.g. Zeitraums pro Monat durchschnittlich insgesamt mindestens 120.000 Einzelrechnungen bearbeitet wurden. Auf einen einzelnen Leistungsbereich müssen dabei durchschnittlich mindestens 35.000 bearbeitete Einzelrechnungen pro Monat entfallen.

1) Die Kommunikation zwischen der Auftraggeberin und den Bewerbern bzw. Bietern ist ausschließlich über den Projektraum des Vergabeverfahrens auf der Vergabeplattform des Deutschen Vergabeportals (https://www.dtvp.de) möglich. Fragen und Hinweise zu den Vergabeunterlagen sind über den Projektraum des Verfahrens auf der o. g. Vergabeplattform an die Vergabestelle zu richten. Die Antworten werden ausschließlich und einheitlich auf der o. g. Vergabeplattform für alle Bewerber bzw. Bieter auch ohne Registrierung sichtbar eingestellt und sind regelmäßig selbst einzuholen;
2) Rechtsform der Bietergemeinschaft, an die der Auftrag vergeben wird: Rechtsform mit gesamtschuldnerischer Haftung. Im Falle einer Bietergemeinschaft ist mit dem Angebot eine von allen Mitgliedern unterzeichnete Erklärung (Anlage 3 der Vergabeunterlagen) abzugeben. Darin haben alle Mitglieder zu erklären, dass sie gesamtschuldnerisch haften und einen Bevollmächtigten zu benennen, welcher alle Mitglieder der Bietergemeinschaft gegenüber der Auftraggeberin vertritt. Die in Punkt III.1.1) und Punkt III.1.2) der Bekanntmachung aufgeführten Nachweise sind bei Bildung einer Bietergemeinschaft von jedem Mitglied vorzulegen. Das gilt entsprechend für den unter Punkt III.1.3) geforderten Nachweis einer gültigen DIN ISO 9001 (oder vergleichbaren) Zertifizierung, den Nachweis einer gültigen Zertifizierung nach DIN ISO 22301 (oder vergleichbar) bzw. den Nachweis der Umsetzung eines Business Continuity Managements (BCM) auf andere geeignete Weise (z.B. interne Richtlinien) sowie die Selbstdarstellung des Unternehmens. Die unter Punkt III.1.3) der Bekanntmachung genannten Referenzprojekte sind für alle Mitglieder der Bietergemeinschaft gemeinschaftlich zu erbringen.
3) Die Auftraggeberin kann nach § 14 Abs. 4 Nr. 9 VgV Dienstleistungen, die in der Wiederholung gleichartiger Leistungen bestehen, an den gleichen Auftragnehmer im Wege eines Verhandlungsverfahrens ohne vorherige Vergabebekanntmachung vergeben. Dies umfasst insbesondere die Prüfung und ggf. Archivierung der per Datenträgeraustausch und/oder postalisch übermittelten Abrechnungen aus anderen Leistungsbereichen (z.B. Hilfsmittel, Pflegeleistungen, Leistungen des Ambulantes Operierens im Krankenhaus, hochspezialisierte ambulante Krankenhausleistungen, allgemeinspezialärztliche Versorgung) bis zu einem Auftragsvolumen von insgesamt maximal 15 Mio. EUR netto. Soweit die Auftraggeberin von dieser Möglichkeit Gebrauch macht, soll der Auftrag zu den Bedingungen der hier ausgeschriebenen Rahmenvereinbarung, soweit anwendbar, mit Ausnahme des Preises vergeben werden.
Bekanntmachungs-ID: CXP4YRY6JFS

Genaue Informationen über Fristen für Überprüfungsverfahren

Für die Einlegung von Rechtsbehelfen gelten u. a. die folgenden Bestimmungen des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB):
§ 134 Informations- und Wartepflicht.
(1) Öffentliche Auftraggeber haben die Bieter, deren Angebote nicht berücksichtigt werden sollen, über den Namen des Unternehmens, dessen Angebot angenommen werden soll, über die Gründe der vorgesehenen Nichtberücksichtigung ihres Angebots und über den frühesten Zeitpunkt des Vertragsschlusses unverzüglich in Textform zu informieren. Dies gilt auch für Bewerber, denen keine Information über die Ablehnung ihrer Bewerbung zur Verfügung gestellt wurde, bevor die Mitteilung über die Zuschlagsentscheidung an die betroffenen Bieter ergangen ist;
(2) Ein Vertrag darf erst 15 Kalendertage nach Absendung der Information nach Abs. 1 geschlossen werden. Wird die Information auf elektronischem Weg oder per Fax versendet, verkürzt sich die Frist auf zehn Kalendertage. Die Frist beginnt am Tag nach der Absendung der Information durch den Auftraggeber; auf den Tag des Zugangs beim betroffenen Bieter und Bewerber kommt es nicht an;
(3) Die Informationspflicht entfällt in Fällen, in denen das Verhandlungsverfahren ohne Teilnahmewettbewerb wegen besonderer Dringlichkeit gerechtfertigt ist...
§ 135 Unwirksamkeit:
(1) Ein öffentlicher Auftrag ist von Anfang an unwirksam, wenn der öffentliche Auftraggeber 1. gegen § 134 verstoßen hat...
§ 160 Einleitung, Antrag:
(1) Die Vergabekammer leitet ein Nachprüfungsverfahren nur auf Antrag ein;
(2) Antragsbefugt ist jedes Unternehmen, das ein Interesse an dem öffentlichen Auftrag oder der Konzession hat und eine Verletzung in seinen Rechten nach § 97 Absatz 6 durch Nichtbeachtung von Vergabevorschriften geltend macht. Dabei ist darzulegen, dass dem Unternehmen durch die behauptete Verletzung der Vergabevorschriften ein Schaden entstanden ist oder zu entstehen droht;
(3) Der Antrag ist unzulässig, soweit:
1) der Antragsteller den geltend gemachten Verstoß gegen Vergabevorschriften vor Einreichen des Nachprüfungsantrags erkannt und gegenüber dem Auftraggeber nicht innerhalb einer Frist von zehn Kalendertagen gerügt hat (der Ablauf der Frist nach § 134 Abs. 2 bleibt unberührt),
2) Verstöße gegen Vergabevorschriften, die aufgrund der Bekanntmachung erkennbar sind, nicht spätestens bis zum Ablauf der in der Bekanntmachung benannten Frist zur Bewerbung oder zur Angebotsabgabe gegenüber dem Auftraggeber gerügt werden,
3) Verstöße gegen Vergabevorschriften, die erst in den Vergabeunterlagen erkennbar sind, nicht spätestens bis zum Ablauf der Frist zur Bewerbung oder zur Angebotsabgabe gegenüber dem Auftraggeber gerügt werden,
4) mehr als 15 Kalendertage nach Eingang der Mitteilung des Auftraggebers, einer Rüge nicht abhelfen zu wollen, vergangen sind...
§ 168 Entscheidung der Vergabekammer:
(1) Die Vergabekammer entscheidet, ob der Antragsteller in seinen Rechten verletzt ist und trifft die geeigneten Maßnahmen, um eine Rechtsverletzung zu beseitigen und eine Schädigung der betroffenen Interessen zu verhindern. Sie ist an die Anträge nicht gebunden und kann auch unabhängig davon auf die Rechtmäßigkeit des Vergabeverfahrens einwirken,
(2) Ein wirksam erteilter Zuschlag kann nicht aufgehoben werden...".