Rahmenvereinbarung "Abrechnungsprüfung von Leistungen nach dem SGB V und SGB XI"

Kurze Beschreibung

Gegenstand des vorliegenden offenen Verfahrens ist die Durchführung der Abrechnung und der Abrechnungsprüfung in folgenden Leistungsbereichen des SGB V und des SGB XI:

- Heilmittelleistungen (§ 32 SGB V)

- Leistungen der Hebammenhilfe (§ 24d SGB V)

- Fahrkosten/Rettungsdienst (§ 60 SGB V)

- Rehasport/Funktionstraining (43 SGB V)

- Häusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V)

- Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI)

- Entlastungsleistungen (§ 45b SGB XI)

Die Bearbeitung erfolgt als kontinuierliche, monatliche Bearbeitung und/oder als temporäre Bearbeitung bei zusätzlichem Unterstützungsbedarf der Auftraggeberin (z.B. bei erhöhtem Abrechnungsaufkommen).

Bei Bedarf kann die Auftraggeberin den Auftragnehmer während der Laufzeit der Rahmenvereinbarung (voraussichtlich ab Ende 2024) auch mit der Durchführung der Abrechnung und Abrechnungsprüfung in den Bereichen Beratungsbesuche (§ 37 Abs. 3 SGB XI) und Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI) als kontinuierliche, monatliche Bearbeitung und/oder als temporärere Bearbeitung beauftragen.

Die auf sachliche und rechnerische Richtigkeit zu prüfenden Abrechnungen bzw. Abrechnungsdaten werden täglich durch die Leistungserbringer oder Abrechnungszentren übermittelt. Die Abarbeitung innerhalb der geltenden Zahlungsfristen ist sowohl im Rahmen der kontinuierlichen als auch der temporären Bearbeitung zu gewährleisten. Die dafür zu nutzende Software oscare(R) claims wird von der Auftraggeberin zur Verfügung gestellt.

Die zu bearbeitenden Abrechnungsunterlagen werden als Datensätze mittels Datenträgeraustauschverfahren und als Image bzw. papierhaft direkt durch den abrechnenden Leistungserbringer, dessen Abrechnungszentrum oder durch die Auftraggeberin an den Auftragnehmer gesendet. Die hierfür erforderlichen technischen Voraussetzungen sind in der Anlage 1-1 der Vergabeunterlagen beschrieben.

Für die Abrechnungsprozesse im Bereich Fahrkosten/Rettungsdienst, Häusliche Krankenpflege, Pflegesachleistungen, Verhinderungspflege, Beratungsbesuche sowie Entlastungsleistungen (papierhafte Abrechnungsprozesse) ist die Postannahme/Posteingangsbearbeitung, Ablage sowie die Vorbereitung zur Archivierung Leistungsbestandteil.

Detaillierte Angaben zum Leistungsumfang, zu Prüfungsinhalten und - kriterien, zum Prüfungsumfang sowie zum Bearbeitungsverlauf sind der als Anlage 1-2 der Vergabeunterlagen beigefügten Rahmenvereinbarung nebst Anhängen zu entnehmen.

Angaben zum voraussichtlichen Auftragsvolumen können nur auf Basis von Erfahrungswerten aus der Vergangenheit gemacht werden. Die Auftraggeberin schätzt, dass insgesamt jährlich durchschnittlich ca. 2,8 Mio. Einzelrechnungen kontinuierlich und ca. 330.000 Einzelrechnungen temporär zu bearbeiten sind. Die Auftraggeberin geht derzeit weiter davon aus, dass bei entsprechendem Bedarf der Auftraggeberin in den Leistungsbereichen Beratungsbesuche (§ 37 Abs. 3 SGB XI) und Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI) eine temporäre Bearbeitung von insgesamt jährlich durchschnittlich ca. 110.000 Einzelrechnungen zu erfolgen hat. Die Auftraggeberin schätzt weiter, dass es in den jeweiligen Leistungsbereichen bei ca. 1,5 v. H. der jährlich voraussichtlich zu bearbeitenden Einzelrechnungen zu Nachberechnungen (Nachbesserung/ Nachbearbeitung) kommen wird. Die Mengenangaben dienen lediglich der Orientierung. Eine Abrufverpflichtung der Auftraggeberin aus der Rahmenvereinbarung insgesamt oder auf einzelne Leistungsbereiche bezogen in einer bestimmten Höhe besteht nicht. Die angegebenen Mengen können auch signifikant über- bzw. unterschritten werden. Während der Laufzeit der Rahmenvereinbarung kann für einzelne Leistungsbereiche auch gar kein bzw. temporär kein Abnahmebedarf bestehen.

Mindeststandards

zu 2): Die Auftraggeberin betrachtet für die Durchführung des Auftrages lediglich solche Bieter als geeignet, welche im Schnitt der letzten 3 Geschäftsjahre einen Mindestumsatz von 950.000 EUR mit vergleichbaren Dienstleistungen nachweisen können. Im Falle einer Bietergemeinschaft wird der addierte Umsatz zugrunde gelegt.

Mindeststandards

zu 1): Die Auftraggeberin betrachtet lediglich solche Bieter als geeignet, welche durch ein oder mehrere Referenzprojekte Erfahrungen in Abrechnungsprozessen aus mindestens zwei der ausgeschriebenen Bereiche des SGB V und/oder SGB XI nachweisen können. In mindestens einem dieser Leistungsbereiche muss die Bearbeitung der Abrechnungen auf Basis von angelieferten DTA- und Imagedaten und in mindestens einem weiteren Leistungsbereich auf Basis von angelieferten DTA- und papierhaften Daten erfolgt sein. Alternativ kann die Bearbeitung der Abrechnungen in den jeweiligen Leistungsbereichen auch sowohl auf Basis von angelieferten DTA- und Imagedaten als auch auf Basis von angelieferten DTA- und papierhaften Daten erfolgt sein. Das bzw. die Referenzprojekt/e müssen auch mit dem verfahrensgegenständlich Auftrag hinsichtlich des Umfangs vergleichbar sein. Eine Vergleichbarkeit im Hinblick auf den Umfang ist gegeben, wenn im Rahmen des bzw. der Referenzprojektes/e innerhalb des o.g. Zeitraums pro Monat durchschnittlich insgesamt mindestens 120.000 Einzelrechnungen bearbeitet wurden. Auf einen einzelnen Leistungsbereich müssen dabei durchschnittlich mindestens 35.000 bearbeitete Einzelrechnungen pro Monat entfallen.