Abrechnungsprüfung, Abrechnungsverkehr Arzneimittel u sonstige Leistungserbringer, Datenmigration
Die Schwenninger BKK (SBKK) nimmt die Aufgaben einer gesetzlichen Kranken- und Pflegekasse gemäß dem Sozialgesetzbuch wahr.
Es wird der Neuabschluss des Dienstleistungsvertrags im Bereich Abrechnungsprüfung und Abrechnungsverkehr im Wege der Ausschreibung angestrebt. Dabei wird die Dienstleistung in zwei Fach-Losen ausgeschrieben: zum einen das Fach-Los „Arzneimittel“ nach § 300 SGB V sowie zum anderen das Fach-Los „Sonstige Leistungserbringer“ nach §§ 301, 301a, 302 SGB V sowie 105 SGB XI.
Zum Fach-Los „Arzneimittel“ gehören die Daten, Rezepte und Verordnungen im Bereich Arzneimittel.
Zum Fach-Los „Sonstige Leistungserbringer gehören die Daten, Rezepte und Verordnungen Bereich Heilmittel, Hilfsmittel, Pflegehilfsmittel, Pflegesachleistungen, Fahrkosten und Hebammen. Weiter gehören zum Fach-Los „Sonstige Leistungserbringer“ die Bereiche Hochschulambulanzen (HSA), Psychiatrische Institutsambulanzen (PIA), Sozialpädiatrische Zentren (SPZ), soweit hier bis zur Erteilung des Zuschlags nicht der in §§ 117, 118 und 119 SGB V vorgesehene elektronische Datenaustausch für diese Bereiche wie gesetzlich bestimmt bundesweit umgesetzt wird.
Die Dienstleistungen je Los umfassen insbesondere die Leistungen rund um die Datenan-nahme, Prüfung der Leistungspflicht anhand des qualifizierten Versichertenbestandes der Kasse sowie nach rechnerischer und sachlicher Prüfung nach vorgegebenen, unterschied-lichen Prüfintensitäten sowie Zahlung der geschuldeten Leistungsentgelte an die Leis-tungserbringer.
Die Daten der Leistungserbringer bzw. deren Abrechnungsdienstleister der jeweiligen Fach-Lose „Arzneimittel“ (TP3) und „Sonstige Leistungserbringer“ (TP5 bzw. TP3 u. TP1) müssen entsprechend den Vorgaben des Datenaustauschs gemäß den Vorgaben des SGB V unter Einhaltung der jeweils gültigen Technischen Anlagen angenommen, abgerechnet und verarbeitet werden. Die Lieferung der Daten an die Kopfstelle BITMARCK Service GmbH im entsprechenden Datenformat muss sichergestellt sein. Es ist zu gewährleisten, dass Datenlieferungen sowohl über die vorgegebene Schnittstelle in das Altsystem ISKV als auch in das Neusystem 21 c übertragen werden können.
Weiterhin sind Aufgaben rund um den Morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi RSA) vom Dienstleister zu erfüllen. Im Rahmen des Fach-Loses „Sonstige Leis-tungserbringer“ ist die Umwandlung von TP5 Daten in TP3 bzw. in TP1 Daten und Über-mittlung dieser Daten im entsprechenden Datenformat an die Kopfstelle (BITMARCK Service GmbH) zu gewährleisten.
Zu den Dienstleistungen gehören auch die zeitnahe digitale Archivierung der Daten, Rezepte, Ver-ordnungen und sonstige Anlagen. Soweit für die digitale Archivierung im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung gültige Vorgaben bestehen, sind diese zu beachten. Die gesetzlichen Auf-bewahrungsfristen für die Daten, Rezepte, Verordnungen etc. im Bereich der gesetzlichen Kran-kenversicherung sind einzuhalten. Ferner sind richtlinienkonforme Meldungen für Richtgrößen nach § 84 SGB V Bestandteil der Abrechnungsdienstleistungen. Außerdem hat eine revisionssichere Datenmigration der Alt-Daten der Kasse aus den Kalenderjahren 2009, 2010 und 2011 vom bisherigen zum neuen Abrechnungsdienstleister zu erfolgen. Dort müssen die migrierten Daten mittels einer Online-Lösung für die SBKK abrufbar sein.
Die gesamten Abrechnungsunterlagen sowie die Prüffalle, die von der Kasse weiterzube-arbeiten sind, müssen über eine Online-Lösung (vorzugsweise Windows Internet Explorer 8.0 ff.) zur Verfügung gestellt werden, da die gesamte EDV-Umgebung der SBKK auf Windows 2008 Servern basiert. Dort müssen eine Online-Bearbeitung dieser Fälle sowie eine Online-Rückmeldung an den Abrechnungsdienstleister gewährleistet sein.
Die zu erbringenden Dienstleistungen umfassen auch das Bereitstellen einer Vertrags-und Preisübersicht über die für die SBKK gültigen Verträge im jeweiligen Fach-Los in einer Online-Lösung. Neue Verträge und Änderungen bei bestehenden Verträgen, die über die BKK Landesverbände abgeschlossen wurden, werden automatisch vom Abrechnungs-dienstleister berücksichtigt und in der Übersicht aktualisiert.
In der Vertragsübersicht werden auch die selbst abgeschlossenen Verträge der SBKK zu den Fach-Losen vom Abrechnungsdienstleister eingepflegt. Die notwendigen Unterlagen, sowie die Informationen über Änderungen und Neuabschlüsse von eigenen Verträgen erhält der Abrechnungsdienstleister direkt von der SBKK.Der Abrechnungsdienstleister hat der SBKK auf Anforderung Kassenindividuelle Auswertungen zum jeweiligen Fach-Los zur Verfügung zu stellen und/oder in einem Online-Analysetool Auswertungsmöglichkeiten für die SBKK bereit zu stellen. Hier muss gewährleistet werden, dass die Daten im Analysetool für die jeweiligen Fach-Lose (Arzneimittel bzw. Sonstige Leistungserbringer) zeitnah zur Verfügung stehen und aktuell sind.
Für Fragen rund um die Abrechnungsdienstleistung bzw. zur Online-Anwendung muss werktags zwischen 8:00 Uhr und 17:00 Uhr eine Hotline zur Verfügung stehen, die mit den Abrechnungsprozessen des Dienstleisters vertraut ist.
Die Abrechnungsdienstleistung muss fortlaufend den Änderungen des Gesetzgebers angepasst werden.
Deadline
Die Frist für den Eingang der Angebote war 2011-06-15.
Die Ausschreibung wurde veröffentlicht am 2011-05-11.
Anbieter
Die folgenden Lieferanten werden in Vergabeentscheidungen oder anderen Beschaffungsunterlagen erwähnt:
Wer?
Wie?
Wo?
Geschichte der Beschaffung
| Datum |
Dokument |
| 2011-05-11
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Auftragsbekanntmachung
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| 2011-12-06
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Bekanntmachung über vergebene Aufträge
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